様式第２号

　

　　　　　　　　　　字幕ビデオ・情報機器貸出登録申込書

　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

　

　社会福祉法人広島県社会福祉協議会会長　様

　

　字幕ビデオ及び情報機器の貸出しを利用したいので，次のとおり登録を申し込みます。

　　個

　

人

　

申

　

込

　

用
住　　所

〒　　−

　

　　　Fax　 （　　　　）　　　　−　　　　　　　

　　　Tel　（　　　　）　　　　−　　　　　　　　　　　　　
　　 ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ
氏　　名

　　　　　　　　　　　　　印
保護者

氏 　名

 　
生年月日

大･昭･平　　　年　　　月　　　日
性別

男・女
身体障害者手帳

　　　　　　県　第　　　　　　　　号
備　　　　　考
 　
　※　保護者の欄は申込者が中学生以下の場合のみ記入してください。