様式第６号

　　　　　　　　　　　　　　　　情報機器貸出し申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　　月　　　日

社会福祉法人広島県社会福祉協議会会長様　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話・ファクス・文書・来館）

　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　 　　　　　　　　　　　印

貸　出　期　間

　平成　　　年　　月　　日（　）　　　　　時から

　平成　　　年　　月　　日（　）　　　　　時まで
使　用　目　的
 　
団　　体　　名
 　

責　任　者
氏　　　名

　

　ＦＡＸ番号（　　　　）　　　　−　　　　

　電話　番号（　　　　）　　　　−　　　　　

　登　録　番　号

 　

　

情報機器名
 　
　
　
　

　予定
記入済
 　
受付
 　
貸出
 　
返還